COURS
Cancers cutanés
Cancers VADS
Blepharoplasties
Glandes salivaires
Chirurgie Orbito palpébrale
BILAN D'EXTENSION
Agnès Paasche, chirurgie maxillofaciale et stomatologie, Amiens. Présidente de l'Association Française des Jeunes Chirurgiens Maxillo-Faciaux (AFJCMF)
Pr Sylvie Testelin - Praticien hospitalier, Chef de service de Chirurgie Maxillo-Faciale. Amiens, Pr Devauchelle.
Extrait du cours DES/DESC national CMF - 17 décembre 2021 -
CHOIX DE LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
Contexte
Découverte d'une lésion suspecte de cancer chez un patient
- De novo
- Ou suivi pour une pathologie cancéreuse
Objectifs
- Évaluation lésionnelle (TNM)
- Recherche d'une seconde lésion
- Évaluation de l'opérabilité
Bilan d'extension. Bilan pré-thérapeutique
Scanner cervico-facial injecté ; +/- IRM injectée ; Scanner thoracique ; +/- Échographie hépatique ; Orthopantomogramme et bilan dentaire ; +/- TEP TDM ; Laryngoscopie et FOGD ; Bilan anesthésique ; Consultation addictologique ; Bilan nutritionnel et consultation diététique
Examen clinique
Indispensable
- Endobuccal
. Déplisser l'ensemble de la muqueuse
. Palpation
- Nasofibroscopie
- Palpation cervicale
- Biopsie si lésion accessible
- Evaluation de l'état général
Scanner cervico-facial injecté
Évaluation de la taille et des zones anatomiques concernées > doit être complété par une IRM pour la cavité orale ++ / les sinus et le massif facial ; Évaluation de la région sous-hyoïdienne ; Évaluation des adénopathies cervicales ; Manœuvres spécifiques > Vasalva, phonation, joues gonflées, bouche ouverte et langue tirée ; Prises de contraste physiologiques.
Scanner injecté, bouche ouverte
Lésion bord latéral gauche de la langue
IRM cervico-faciale injectée
Sinus et massif facial > Extension intra-orbitaire ou intra-crânienne ; Cavité orale > Extension aux partie molles profondes ; Prise de contraste = tumeur ; Prises de contraste physiologiques
Scanner thoracique
Recherche de lésion synchrone pulmonaire (même terrain) ; Ou lésion(s) métastasique(s) (parfois difficile de faire la différence) ; Évalue aussi l'état respiratoire
Imagerie hépatique
Soit coupes de scanner en même temps ; Soit échographie hépatique ; Pas obligatoire mais conseillée si perturbation du bilan hépatique ou consommation alcooliue chronique
Place du TEP TDM
- En cas de fort risque métastasique
- Stade > N2b
- Ruptures capsulaires ganglionnaires
- Présence d'adénopathie dans les secteurs IV et VI
- Pour les adénopathies sans porte d'entrée
- Pour certaines localisations à fort risque métastasique
- Cavum
- En cas d'image suspecte pulmonaire
Panoramique dentaire
- Evaluation de l'état dentaire
- Pour remise en état préopératoire
- Pour éviter les complications + pré-radiochimiothérapie
- Avulsions/traitements endodontiques
- Délai suffisant pour cicatrisation !
Bilan anesthésique
- Comorbités : examens complémentaires
- Allergies
- Evaluation des critères d'intubation difficile (post-radique +++)
- Addictions : risque de complications post-opératoires
Laryngoscopie
- Ventilation spontanée ou jet ventilation (transtracéale si lésion obstructive)
- Exploration de la muqueuse buccale et oropharyngée (mal vue à l'imagerie)
- Exploration hypopharynx et larynx
- Palpation
- Réalisation de biopsie +++
- Recherche d'une lésion synchrone (maladie de la muqueuse)
Fibroscopie œso-gastro-duodénale
Aprèsintubation ; Obligatoire chez patients alcooliques chroniques, à la recherche d'une lésion digestive associée ; Obligatoire pour tumeur oro/hypopharynx ; Avec coloration au lugol : biopsie des zones iodonégatives
A propos de la fibroscopie bronchique
Pas obligatoire ; Généralement réalisée si lésion pulmonaire synchrone accessible à une biopsie
Anathomopathologie : biopsie
- Pas de traitement sans biopsie !
- Précise le type histologique
- Degré de différenciation
- Dans le cadre des CE, caractère HPV (oropharynx ++), DOI (cavité orale)
Bilan addictologique
- Evalue les addictions du patient
- Sa motivation pour l'arrêt
- Prescription d'une substitution nicotinque ou mise en place d'un sevrage alcoolique
- Le plus tôt possible
- Attention Delirium Tremens post-opératoire
Évaluation de la douleur
Ne pas sous-estimer la douleur ; Palier III sans hésiter avec pallier I toujours > Penser à la rotation des morphiniques ; Consultation de la douleur si nécessaire
Bilan nutritionnel
Renutrition = urgence +++ (40% des patients vus pour cancer ORL sont dénutris) ; Évaluation de la capacité d'alimentation > Texture et quantité ; Bilan biologique : Albumine, Pré-albumine (= transthyrétine), Alpha-oromucocosoïde (+/- CRP); Évaluation de la force musculaire ; Prescription de compléments alimentaires ; Sonde nasogastrique si besoin (10 jours avant bloc si possible)
Au final
T + N: Scanner +/- IRM + laryngoscopie ; M : Scanner thoracique +/- hépatique ; Lésion synchrone : Laryngoscopie + FOGD + Imagerie ; Opérabilité : bilan nutritionnel + consultation pré-anesthésique ; Autre : Addictologie / Douleur / Bilan dentaire
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Extrait du cours : Bilan d'extension
Mots clé : Bilan d'extension, bilan pré-thérapeutique - scanner cervico-facial injecté - IRM injectée - scanner thoracique - échographie hépatique - orthopantomogramme et bilan dentaire - TEP TDM - laryngoscopie et FOGD - consultation addictologique - bilan nutritionnel - consultation diététique - examen clinique endobuccal - nasofibroscopie
palpation cervicale, biopsie - scanner cervico-facial injecté, bouche ouverte - IRM cervico-faciale injectée - scanner thoracique - imagerie hépatique - panoramique dentaire - bilan anesthésique - fibroscopie œso-gastro-duodénale - fibroscopie bronchique - anathomopathologie, biopsie - bilan addictologique - évaluation de la douleur.
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