COURS
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Glandes salivaires
Chirurgie Orbito palpébrale
ORBITE ANOPHTALME.
Pr. Boris Laure. Chirurgie Maxillo-faciale et Plastique de la Face. CHU Trousseau. TOURS
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Chirurgie de l’orbitopathie dysthyroïdienne au CHU de Tours
CHAPITRES
Chirurgie de l’orbitopathie dysthyroïdienne
- 1/a : Chirurgie de décompression orbitaire
- 1/b : Chirurgie musculaire
- 1/c : Chirurgie palpébrale
- 2 : Syndrome de l’orbite énuclée
- 3 : Malformations orbitaires
1/a - Chirurgie de décompression orbitaire
Quelques chiffres
. Première décompression en 2006
. 17 ans d'existence avec la même équipe
. Prise en charge multidisciplinaire (RCP mensuelle depuis 2007) :
- endocrinologues (Dr P Renoult-Pierre, Dr L Crinière),
- ophtalmologue (Dr S Arsène), chirurgien maxillo-facial (Pr B Laure),
- chirurgien endocrinien (Dr C Bourbao).
. 680 patients suivis
Protocole pré-opératoire
Arrêt impératif du tabac (s'oppose au bénéfice de la corticothérapie)
Équilibre de la pathologie thyroïdienne
> Objectif : TSH normale plutôt basse
- Éviter Hypothyroïdie
- Antithyroïdiens de synthèse + substitution en hormone thyroïdienne
Ophtalmopathie inflammatoire
Si ophtalmopathie inflammatoire sévère : objectif de chirurgie réparatrice (avec Anticorps anti-récepteurs de la TSH positifs)
> Thyroïdectomie
- Après Thyroïdectomie : traitement substitutif 1,5 à 2 μg/kg
- Prévoir Irathérapie (20 mCi) après chirurgie sans arrêt du traitement par lévothyrox encadrée par bolus corticoïdes
Meilleure efficacité thyroïdectomie + irathérapie vs thyroïdectomie + traitement médical
- Chaque geste doit être encadré de bolus de corticoïdes
Si thyroïdectomie avec orbitopathie d'apparition secondaire (contexte Reliquat avec Anticorps positifs)
> Irathérapie
Bolus solumedrol IV : 15mg/kg ou 7,5 mg/kg fonction dose cumulée
Après la thyroïdectomie
- Attendre 8 à 12 mois avant le traitement chirurgical orbitaire
- Nécessité : Anticorps négatifs ou non évolutifs et absence de signes inflammatoires ophtalmologiques depuis 6 mois.
Décompression orbitaire
Puis à + 6 mois chirurgie musculaire
Puis à + 6 mois chirurgie palpébrale
Examen clinique et bilan orbito-palpébral
La voie d'abord dépend de l'examen clinique de votre patient
Examen palpébral
- Rétraction palpébrale supérieure
- Rétraction palpébrale inférieure
- Signe de Von Graefe asynergie oculo-palpébrale
- La lipoptose : poches graisseuses
- Ptosis
Exophtalmie
Imagerie : TDM et IRM
Prise en charge chirurgicale
- Décompressions orbitaires
- Décompressions osseuses
- Décompression du plancher orbitaire
- Décompression sur le plancher
- Décompression horizontale
- Décompression graisseuse
Décompression sur le plancher en urgence
Orbitopathie dysthyroïdienne
- Neuropathie optique non contrôlée par la corticothérapie
- Hypertonie oculaire avec retentissement sur le champ visuel, non contrôlée par le traitement médical
Mask Lift
- Lifting des 1/3 supérieur et moyen du visage
- Corrige l'œil triste
- Esthétique
- Associé en chirurgie réparatrice :
Décompressions orbitaires
Paralysies faciales
Chirurgie orbitaire
- Voie d'abord coronale cachée dans les cheveux
Intérêt de la voie coronale
- Cicatrice cachée dans les cheveux
- Contrôle du geste orbitaire plus facile et symétrique
- Effondrement de la paroi latérale et interne : très peu de diplopie post-op ++++
- Respect du plancher +++
- Greffes d'apposition orbitaire dans les petites orbites.
Il reste une rétraction palpébrale inférieure que l'on va corriger après, mais il y a une nette amélioration
Autre intérêt de la voie coronale
1) On peut réaliser des reprises de décompression orbitaire qui ont été faites insuffisamment ailleurs. Cela permet de mieux rééquilibrer le regard et de corriger le regard triste par mask lift.
2) Chirurgie musculaire (ésotropie œil gauche). Attention au plancher
Cas cliniques
Décompression orbitaire par voie coronale, horizontale, et mask lift.
Décompression orbitaire par voie haute et mask lift
Cas cliniques
Il est impossible d'obtenir des résultats aussi harmonieux uniquement par voir palpébrale
Lipoptose voie supérieure
On enlève la graisse interne et on fait la décompression orbitaire par voie médiane
Voie canthale latérale et caronculaire
Technique qui laisse uniquement une toute petite cicatrice sur le canthus externe
1/b - CHIRURGIE MUSCULAIRE
Après la chirurgie de décompression orbitaire
- Sur les muscles oculomoteurs atteints
- au stade de fibrose musculaire
- si diplopie dans le regard en face ou en bas
Recul du muscle droit inférieur ++ (hypoptropie liée à la restriction du muscle droit inférieur)
Parfois nécessaire d'intervenir sur d'autres muscles oculomoteurs, en fonction du tableau clinique
Orbitopathie sévère
. Basedow avec OB sévère
. Thyroïdectomie
. TRAK négatif
. Décompression orbitaire par voie coronale
Chirurgie musculaire juin
Chirurgie palpébrale décembre
1/c - CHIRURGIE PALPÉBRALE
Elle arrive en troisième position
Rétraction de la paupière supérieure
Objectif : relever le muscle de la paupière supérieure
. La section isolée des ailerons du releveur : 2mm de rétraction
. Incisions marginales du RPS
. Allongement palpébral supérieur par interposition de greffon
- aponévrose temporale
- fascia lata
Allongement palpébral
Le meilleur résultat est obtenu avec le recul du muscle releveur de la paupière supérieure, avec le recul du muscle de Müller en même temps, et l'interposition ou non par de l'aponévrose temporale et fascia lata.
Résultat cosmétique : même 1mm de rétraction suffit à donner un éclat dans le regard qui devient plus doux
Rétraction de la paupière inférieure
. Résection des rétracteurs par voie conjonctivale
. Allongement palpébral par interposition de graffe de cartilage auriculaire ou greffe de muqueuse palatine
. En paupière inférieure, la hauteur du greffon est de 2 à 4 mm pour 1 mm d'exposition sclérale.
Objectif : un peu comme dans les paralysies faciales, il faut protéger l'œil. Mais aussi, permettre au patient de voir "sans gêne", d'avoir un résultat cosmétique correct, et un résultat stable dans le temps.
Conclusion
. 40% des patients dysthyroïdiens souffrent d'orbitopathie.
. Celle-ci révèle la dysthyroïdie dans 25% des cas.
. Prise en charge chirurgicale très vaste adaptée à chaque patient.
. Si indication cosmétique : association des gestes de chirurgie esthétique.
. L'OD nécessite un bilan spécialisé pluridisciplinaire et concerté (RCP).
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Extrait du cours "ORBITE ANOPHTALME". Chirurgie de l’orbitopathie dysthyroïdienne.
Chirurgie de décompression orbitaire
Chapitre 1 : Chirurgie de décompression orbitaire ; Chirurgie musculaire ; Chirurgie palpébrale
Mots clé et concepts :
Syndrome de l'orbite énuclée ; Chirurgie de Basedow ; Chirurgie de l’orbitopathie dysthyroïdienne ; Chirurgie de décompression orbitaire ; Chirurgie musculaire ; Chirurgie palpébrale ; Malformations orbitaires ; endocrinologue ; ophtalmologue ; chirurgien endocrinien ; hypothyroïdie ; antithyroïdiens de synthèse ; Ophtalmopathie inflammatoire ; thyroïdectomie ; Irathérapie ; bolus de corticoïdes ; Anticorps négatifs ; Anticorps non évolutifs ; bilan orbito-palpébral ; Examen palpébral ; Rétraction palpébrale supérieure ; Rétraction palpébrale inférieure ; Signe de Von Graefe asynergie oculo-palpébrale ; lipoptose ; poches graisseuses ; Ptosis ; Exophtalmie Imagerie TDM et IRM ; Décompressions orbitaires ; Décompressions osseuses ; Décompression du plancher orbitaire ; Décompression sur le plancher ; Décompression graisseuse ; Orbitopathie dysthyroïdienne ; Mask Lift ; Lifting ; Esthétique ; chirurgie réparatrice ; œil triste ; Décompressions orbitaires ; Voie d'abord coronale ; Paralysies faciales ; Chirurgie orbitaire ; Cicatrice ; Greffes d'apposition orbitaire ; rétraction palpébrale ; reprise de décompression orbitaire ; ésotropie ; Lipoptose ; Voie canthale latérale et caronculaire ; Basedow avec avec orbitopathie sévère ; Thyroïdectomie ; Chirurgie musculaire ; Chirurgie palpébrale ; allongement palpébral ; interposition de greffon ; aponévrose temporale ; fascia lata ; Résection des rétracteurs par voie conjonctivale ; bilan pluridisciplinaire concerté RCP
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